Теперь нам необходимо рассмотреть еще один вопрос, который непосредственно с СДР не связан, но который должен снять некоторые ограничения по уже проведенной операции СДР. Как сказал доктор Нуззо, фиброз в мышцах является источником истинной контрактуры и потери подвижности, а СДР фиброз не устраняет. Но откуда берутся контрактуры и как их устранить? По мнению доктора Шишова и других врачей по миотомиям, поврежденные фиброзом волокна возникают из-за природы ДЦП (поражение ЦНС, спастика, мало движения и др), и возникают они еще до вмешательства через проколы по методам Ульзбита. Кроме того, если проколы не делать в принципе, неэластичных волокон со временем становится еще больше. Ведь если ребенок с ДЦП мало двигается, то часть волокон теряют свои свойства эластичности. Пока еще потеря эластичности не критичная, но даже это влияет на амплитуду движения, количество движения. Движений становится еще меньше, количество поврежденных волокон растет по нарастающей.

Если родители проверили операцию СДР, то по крайней мере в ногах спастика не будет формировать фиброз в мышечных волокнах. Но уже заработанные контрактуры (ограничения движения в суставах из-за пораженных мышц) мешают ребенку, он не может воспользоваться всеми преимуществами операции. Вот тут и возникает необходимость проведения ортопедических операций. Самые популярные способы устранения контрактур это SPML и Ульзибат, так как они проводятся без пугающего наложения гипса, наркоз минимальный, боли почти нет, восстановление в считанные дни, прекрасные результаты в отзывах. Операции SPML, Ульзибат и метод доктора Берниуса могут показаться схожими, применяется аналогичная технология проколов тонким инструментом. У многих родителей уже есть общее представление по различиям, кто-то думает что это одно и тоже, опытные родители знают все в деталях. Чтобы легче погрузиться в особенности каждой операции, почитайте описание по каждому методу ниже. Это описание не претендует на истину в последней инстанции — мнений на этот счет очень и очень много. При выборе метода лечения контрактур, вы просто обязаны знать порядок цен, на 2025 год вариации по Ульзибату в РФ стоят порядка 70 тысяч рублей, у доктора Берниуса 1.5-2 миллиона рублей, SPML в США или Греции порядка 3-5 миллионов рублей. Время бесценно, при отсутствии денежных средств тяжелым детям 3-5 уровня стоит сделать хоть что-то, т.е. методики Ульзибата, ничего страшного в них нет, см ниже.

Метод Ульзибата — описание

Минздрав заявляет, что при операции по Ульзибату происходит частичное разрушение миофибрилл, которые находятся в мышечных волокнах.

Оперирующие ортопеды часто говорят, что после операции по методу Ульзибата, они находят следы вмешательства на мышечных волокнах в виде рубцовой ткани, и часто пугают родителей, что именно из-за этого у ребенка возникают проблемы с суставами. Правда, тут есть и другое мнение! Например, по мнению доктора Шишова и других врачей по миотомиям, поврежденные фиброзом волокна с рубцами действительно могут быть, но они возникают еще до вмешательства через проколы. Кроме того, если проколы не делать в принципе, рубцов со временем становится еще больше. Причина в том, что даже от небольшой рубцовой ткани движения мышцы становятся ограниченными, другие здоровые волокна итак уже были на грани фиброза, а тут у них амплитуда движения уменьшилась и значит уже фиброза не избежать, он начинает расширяться. Другими словами, если не делать фасциотомию, то при спастичных формах ДЦП проблемы с суставами возникнут еще раньше и будут они более коварные. Аргумент, что вот ребенку сделали операцию по Ульзибату и посмотрите что стало с суставами тоже нельзя верить безоговорочно. Скорее всего у ребенка был скачок роста, когда нужно было срочно повторять фасциотомию, а ее не делали. Если внимательно глянуть ролики ниже или непосредственно на Youtube канале, то доктор Шишов подтверждает, что при Ульзибате оперируются пораженные фиброзом мышечные волокна, и конечно — это происходит вместе с фасциями вокруг них.

При методиках по Ульзибату, волокна выбираются те, которые уже безвозвратно испортились от спастики, они уже в рубцовой ткани, не тянутся и только мешают полноценному движению ребенка. Такие патологические рубцовые мышечные волокна образуются у детей со спастичными формами ДЦП, когда из-за спазма от спастики к ним не поступают полезные вещества, кислород. Сами по себе эти пораженные фиброзом волокна не растянутся, не пропадут, их можно только разрезать. Если с этими волокнами ничего не делать, то движения по остальным мышечным волокнам в этой мышце не будут с полной амплитудой, а без движения соседние волокна точно также начнут поражаться фиброзом, далее начинают страдать уже суставы и кости. Но, при разрезании поврежденных волокон, движения всех здоровых волокон мышцы становятся уже полными, они начинают наполняться, становятся более толстыми и здоровыми. Что касается волокон, то доктор Шишов говорит о том, что их тысячи и тонким инструментом невозможно их повредить значимо, операция проводится точечно, преимущественно на поврежденных волокнах с фиброзом. С нашей точки зрения, тут сильно влияет опыт врача, способ введения иглы (перпендикулярно волокнам или вдоль них по касательной), сам инструмент, УЗИ и др факторы. Если инструмент слегка тупой, то эластичные мышечные волокна, нервы и кровеносные сосуды не могут быть им порезаны, они как бы раздвигаются при его медленном введении, а грубые твердые волокна как раз рассекаются. Скорее всего у доктора Шишова минимально возможное воздействие на здоровые волокна, зато эффект от операции даст намного больше преимуществ, особенно, если её повторять в процессе роста ребёнка, суммарно 2-3 раза. К операциям по Ульзибату в нашей стране относятся с опаской, как раз из-за упомянутых выше ортопедов, которые нагоняют жуть про испорченные мышцы и рубцы, которые не вникают в суть появления рубцов и истинных причин их появления. А родители часто не могут сопоставить, пользу и вред любой операции, не понимают, что эффект от операции по Ульзибату даст намного больше пользы, чем отрицательные его эффекты, которые в принципе есть у любой операции. И на фоне всех этих противоречий, борьбы мнений и запугивания родителей, многие узнают секретное слово — SPML.

Операция SPML — сравниваем с Ульзибат

Интерес к SPML действительно высокий, ведь ортопедам уже сложно придумать аргументы, так операция проводится в зоне перехода фасции в сухожилия, мышечные волокна если и страдают, то в минимальном количестве. Далее родители видят прекрасные результаты после SPML в телеграм каналах и вывод очевиден, необходимо срочно делать именно SPML. Действительно, зачем брать эти гипотетические, а может быть и реальные риски по мышечной ткани, если можно обойтись без этого. Не так давно, тема отличий SPML от Ульзибата была рассмотрена на вебинаре у доктора Назаркина Александра Яковлевича.

Было интересно послушать, спасибо врачу и организаторам. Правда, отличия методики Ульзибат и SPML рассмотрены не в полной мере. Если у вас нет времени смотреть вебинар даже на ускоренном режиме, краткие выводы по отличиям следующие:

1. Повреждение мышечных волокон у детей со спастикой происходит примерно в 3 года, с этого момента реабилитационные занятия уже перестают давать эффект, нужны операции.
2. Разное место воздействия на фиброзную ткань. Например, для камбаловидной мышцы указано, что при Ульзибате применяется медиальный доступ, т.е. инструмент вводится сбоку голени и проникает к внутренней стороне мышцы. А при SPML доступ снаружи, по задней стороне голени.
3. При Ульзибате оперируются пораженные фиброзом мышечные волокна. Сказано, что все они находятся не в глубине мышцы, а на поверхностных слоях, где мало сосудов. Значит, воздействия на большую часть здоровых мышечных волокон не происходит.
4. Цель операции по Ульзибату это не создание рубцов, она устраняет проблему контрактур из-за наличия фиброза в определенных мышечных волокнах. Пораженные мышечные волокна рассекаются, движения ребенка улучшаются.
5. Алкогольные блоки при Ульзибат не ставят. Причины не сообщили, скорее всего просто нет опыта, может наработают позже.
6. Разница в операции у доктора Шишова и доктора Назаркина не была раскрыта, просто сказано про разную эффективность. Интересно, у кого эффективнее? Вопрос риторический, каждый врач будет свою операцию считать эффективнее. Скорее всего, оба врача оперируют примерно одинаково, одинаково хорошо.
7. Наиболее важное. Умолчали, что при SPML оперируют только фасции, а мышечные волокна не затрагиваются. Скорее всего, чтобы не отталкивать потенциальных клиентов от операции по Ульзибату, ведь при раскрытии этой информации многие выберут SPML.

А может наоборот, лучшая эффективность будет при Ульзибате, когда оперируют мышечные волокна c обволакивающими их фасциями? А операция SPML, где оперируют только одну фасцию, не дает нужный эффект? Нейросеть YandexGPT5 тут явно намекает, что Ульзибат может быть эффективнее.

 

Скорее всего, нейросеть Яндекса действительно дает верные ответы. Тут нет явного фаворита, все зависит от степени контрактур. Тогда, мы задали вопрос другой AI нейросети, DeepSeek, ее результаты нам нравятся больше, там даже есть режим, когда видно, как она думает и приводит причинно-следственные связи. Вопрос для DeepSeek мы задали такой: что именно повреждается при спастичных формах ДЦП, отдельные мышечные волокна в мышце или все мышечные волокна сразу. Ведь если повреждаются отдельные волокна, зачем нам при операции по SPML влезать в фасции здоровых мышечных волокон, тут действительно нужно по Ульзибату обрезать поврежденные фиброзом отдельные волокна. А если от спастики повреждаются все-все мышечные волокна в мышце, то кажется, что Ульзибат будет менее эффективен, нам нужно в пучке фасций провести удлинение всей мышцы, устранить таким образом контрактуру более эффективно. Ответ поступил следующий:

При спастических формах детского церебрального паралича (ДЦП) фиброз (замещение мышечной ткани соединительной тканью) может развиваться вторично, как следствие длительного нарушения мышечной активности, повышенного тонуса и ограничения движений. Однако фиброз обычно затрагивает не отдельные мышечные волокна, а скорее группы волокон или целые мышцы. Основные механизмы:

1. Хроническое напряжение мышц — из-за спастичности мышцы находятся в постоянном напряжении, что приводит к нарушению кровоснабжения и обмена веществ.
2. Ограничение движений — длительное отсутствие нормальной двигательной активности способствует атрофии мышечных волокон и их замещению соединительной тканью.
3. Воспалительные процессы — в некоторых случаях хроническое напряжение может вызывать микротравмы и воспаление, что также способствует фиброзу.

Характер поражения:

• Фиброз обычно развивается диффузно, то есть затрагивает всю мышцу или её значительную часть, а не отдельные волокна. Это связано с тем, что спастичность и нарушение регуляции тонуса влияют на всю мышцу в целом.
• Однако степень фиброза может варьироваться в зависимости от локализации, степени тяжести ДЦП и индивидуальных особенностей пациента

Итог: Фиброз при спастических формах ДЦП чаще поражает мышцы в целом, а не отдельные волокна. Это процесс, который развивается вторично из-за хронического нарушения функции мышц и требует комплексного подхода к лечению, включая физиотерапию, массажи, при необходимости, хирургическое вмешательство.

Отличный ответ, причины фиброза озвучены в точности как в видео доктора Шишова. Также вполне логично, что организм не делает предпочтений в пользу отдельных волокон, влияние спастики распространяется повсюду в мышце. Ну может только более тонкие быстрые волокна повреждаются чаще, чем медленные. При таком ответе кажется, что нужно делать именно SPML. Но почему тогда видны отличные результаты операции по проколам мышечных волокон в техниках Ульзибата? На это DeepSeek дает другой ответ, см ниже:

Теперь все становится понятно, спастика не сразу и не всегда формирует фиброз в волокнах! Про это и говорил доктор Назаркин, он сообщал, что мышцы от спастики страдают не сразу, а после 3 лет. Ну а степень спастики у всех разная, это тоже влияет на степень фиброза, причем существенно. Вероятно, что у детей 1-2 уровня фиброз именно мышечных волокон отсутствует, у них есть только легкая спастика от перепутанных волокон фасций. Поэтому, для легких детей более эффективно сработает операция SPML, которая и применяется в зоне фасций, тем более у очень опытного доктора Нуззо. Но, если вы достаточно долго находитесь в сильной спастике, то уже неизбежно возникает фиброз отдельных мышечных волокон. В этой ситуации, методики Ульзибата по рассечению фиброзных мышечных волокон дадут лучший эффект, чем SPML. Почему это преимущество не заявляется врачами по Ульзибату при сравнении с SPML?

Чтобы убедиться в этих выводах, посмотрите внимательно видео-отзывы по Ульзибату, на них почти всегда будут дети 3-4 уровня по GMFCS, у них и будут отличные результаты. Особенно хорошие результаты в случае, если вы повторяете операцию в процессе роста ребенка, 3-4 раза. А в чате по SPML все наоборот: хорошие видео отзывы вы увидите у ходячих детей, так как им действительно достаточно воздействия на фасцию, у них нет поражений мышечных волокон. Если не верите, посмотрите чат по SPML самостоятельно, вы не найдете там отличные видео отзывы у детей 3-4 уровня, с возрастом старше 5 лет. Остается только вопрос в том, какие долгосрочные последствия для мышечной ткани после Ульзибата и SPML? При SPML последствий быть не должно, зато Ульзибат может себе позволить каждый житель РФ, стоимость доступная, а польза значимо превышает отрицательные эффекты. Про мышечные волокна достаточно информации выше, что-то безусловно страдает, но глобально мышцы станут лучше из-за повышения двигательной активности ребенка — движение это жизнь!

Операция у доктора Берниуса — сравниваем с Ульзибат

Тут наиболее интересное. Чтобы разобраться, чем же методика у доктора Берниуса отличается от Ульзибата или SPML посмотрим два видео, первое на 30 секунд.

В этом видео речь о том, что фасции мышц у малоподвижных детей с ДЦП становится не эластичными, нити в них перепутаны. Но, если их немножко растормошить, то вся остальная фасция также улучшает свои свойства. Но больше всего родителям хочется разобраться, каким образом доктору Берниусу удается без визуального доступа оперировать фасции, не затрагивая сами мышечные волокна. В чате сообщается, что спустя год двоим детям сделали ультразвуковое исследование поверхностных структур и мягких тканей, чтобы посмотреть места проколов. Заключение: выпота, гематомы, дополнительных образований не выявлено. Нарушения хода миофибрилл, зон понижения эхогенности не выявлено, признаков нарушения структуры мышц НЕ выявлено. Для того, чтобы понять, правдивы ли эти исследования, настоятельно рекомендуется посмотреть вебинар доктора Берниуса на Youtube, правда видео на немецком языке. Кто не научился в Яндекс браузере накладывать перевод, ниже видео на русском языке.

Очень полезное видео! Из него следует, что как и при Ульзибате — работа ведется в зоне мышц, но из-за использования тупого скальпеля, он не разрезает сами мышечные волокна, а работа идет в зоне пораженных фиброзом фасций. Следующий вывод —  оперируется не каждая отдельная фасция маленького волокна, а единая общая обволакивающая фасция большой мышцы (фасция под эпимизием), см картинку.

На презентации также приведен фрагмент из презентации доктора Нуззо, там тоже нарисована мышца со скальпелем. Вероятно, что сначала доктор Нуззо также оперировал фасции в зоне мышц, но сейчас в отзывах родителей встречается информация о том, что фасции стараются оперировать ближе к сухожилиям.

Кстати, сам доктор Берниус называет свою операцию как миофасциотомия, что дословно переводится как операция на фасциях мышц. Плохо ли, если операция проводится в зоне пораженных мышечных волокон, а не зоне возле сухожилий? На картинке видно, что белые оболочки находятся повсюду, они есть вокруг самих волокон, они есть у пучков волокон, есть большая фасциальная оболочка всей мышцы. Так как при миофасцотомии мы не имеем право повреждать мышечные волокна, то воздействие у доктора Берниуса идет на наиболее поверхностной фасции, внутрь попасть уже нельзя, или очень сложно. А раз результаты операции сразу дают хороший эффект, значит именно эта верхняя фасция (под эпимизием) больше всего и страдает при спастичных формах ДЦП. После операции ребенок начинает больше двигаться, поэтому внутренние фасции начинают излечиваться уже самостоятельно, без оперативного вмешательства. Тут главное дать ребенку больше движения.

Операция у доктора Берниуса — сравниваем с  SPML

Как уже было показано выше, операция у доктора Берниуса имеет много сходств с SPML, а с Ульзибатом ее сравнивать не совсем корректно. Судя по выложенным ответам доктора Нуззо в чате по SPML, его операция часто проводится в зоне фасций, где они уже переходят в сухожилия. Это означает, что воздействие будет не только на поверхностную фасцию всей мышцы, но и на внутренние фасции пучков мышечных волокон. С одной стороны — это хорошо, мы лечим везде, где только можно. И особенно хороший эффект будет, если фасции «причесываются» с обеих стороны одной мышцы, то есть в двух местах прикрепления к кости. Но не всегда у врача есть легкий доступ к зоне фасций возле сухожилий, поэтому операция может быть в любой зоне. Считается, что доктор Нуззо определяет зону максимального натяжения фасции, это делается по 3D компьютерному анализу походки, электромиографии (ЭМГ) и УЗИ во время операции. С другой стороны, судя по видео доктора Берниуса, грамотное перфорирование фасции даже в небольшой зоне, приводит к распространению полезного эффекта и в другие места этой фасции. Получается, что при прореживании фасции в центре мышцы, исцеляющий эффект распространяется более равномерно вверх и вниз от места вмешательства.

Возможно, что при SPML происходит только лишь удлинение мышц, а пораженные фиброзом фасции в зоне мышц так и остаются поврежденными, т.е. они продолжают в какой-то степени склеивать соседние волокна, сдавливают мышечные волокна. А что на эту тему думают продвинутые нейросети, которые владеют огромным количеством знаний и непредвзято ее анализируют? Вот ответ DeepSeek в режиме глубокого мышления R1:

1. Философия подхода
Доктор Нуззо (США):
— Акцент на минимализме и селективности — воздействует только на гиперспастичные мышечные волокна, избегая ослабления здоровых тканей.
— Цель: снизить спастичность без потери силы мышц, что особенно важно для пациентов с сохранным моторным контролем (например, при ДЦП).
— Часто использует динамическую оценку (ходьба, движения) для выбора мишеней.

Доктор Берниус (Германия):
— Более функционально-ориентированный подход — сочетает SPML с элементами ортопедической хирургии (например, удлинение сухожилий).
— Чаще корректирует грубые контрактуры и деформации, особенно у пациентов с выраженными ограничениями подвижности.
— Делает упор на долгосрочную стабильность результатов, даже если требуется более агрессивное вмешательство.

2. Хирургическая техника
Нуззо:
— Микроинвазивные разрезы (2–3 мм) через которые вводит иглу или микроскальпель.
— Использует ЭМГ или УЗИ в реальном времени для точного определения спастичных волокон.
— Избегает фиксации конечности после операции, чтобы не провоцировать мышечную атрофию.

Берниус:
— Иногда расширяет доступ до 5–10 мм, если требуется модификация сухожилий или фасций.
— Чаще сочетает SPML с одномоментной коррекцией костных деформаций (например, при вальгусной стопе).
— В сложных случаях применяет временную иммобилизацию (ортезы, гипс) на 1–2 недели.

3. Послеоперационная реабилитация
Нуззо:
— Активная реабилитация начинается сразу (через 24–48 часов).
— Упор на нейромышечную перетренировку и функциональные движения (например, ходьба с поддержкой).
— Минимум ограничений, чтобы сохранить мышечную силу.

Берниус:
— Реабилитация более структурированная и поэтапная.
— Включает длительную физиотерапию (3–6 месяцев) с акцентом на растяжку и укрепление мышц.
— Иногда назначает ботулинотерапию для профилактики рецидива спастичности.

4. Показания и выбор пациентов
Нуззо:
— Чаще оперирует детей и взрослых с умеренной спастичностью, где критична сохранность мышечной функции (например, пациенты с потенциалом для улучшения ходьбы).

Берниус:
— Работает с сложными случаями, включая фиксированные деформации и комбинированные патологии (например, ДЦП + сколиоз).
— Чаще применяет SPML как часть многоэтапного хирургического лечения.

Ключевое отличие
Нуззо фокусируется на точности и минимальном вмешательстве, тогда как Берниус сочетает SPML с более радикальными методами для достижения функциональных целей. Выбор методики зависит от клинической картины:
— Нуззо — для случаев с сохранным моторным контролем,
— Берниус — при тяжелых деформациях, требующих комплексной коррекции.

Ответы нейросети ожидаемые и соответствуют отзывам большинства родителей. Действительно, в чатах многие отличные отзывы по операции SPML у доктора Нуззо и Анастасиоса Канеллопуолоса приходятся на самостоятельно ходячих детей 1-2  уровня. А многие отличные отзывы у доктора Берниуса приходятся на  детей 3-4 уровня. В целом, обе операции прекрасны, выбирайте ту, куда указывает ваше сердце.

Все статьи по операции СДР

1. Что такое операция СДР — селективная дорзальная ризотомия
2. Причины появления спастики при ДЦП
3. Как проводится операция СДР у детей с ДЦП
4. Наш отзыв на операцию СДР у Зиненко Д.Ю.
5. Сравнение операции СДР со SPML
6. Причины контрактур после операции СДР — текущая страница
7. Можно ли сочетать операцию СДР с Ульзибат и SPML
8. Реабилитация после операции СДР при ДЦП
9. Часто задаваемые вопросы по операции СДР

Другие операции при ДЦП

1. Наша операция по Ульзибату для устранения контрактур
2. Наша операция на ТБС в центре Илизарова, г. Курган
3. Операция SPML для устранения легких контрактур
4. Наша операция СДР для снятия спастики
5. Операция на ТБС без гипса SLOB и Cafe door, Guided Growth

Подпишитесь

1. Телеграм канал. Наш путь по восстановлению дочки с ДЦП начинаем вести с 2025 года, когда дочке уже 9 лет. Но это наоборот хорошо — расскажем наш опыт за прошедшее время, совершенные ошибки, правильные решения, наши планы на будущее. Подпишитесь по ссылке.
2. Группа ВК. Множество полезной информации. Статьи, переведенные видео от иностранных врачей, вступайте по ссылке.