Что такое операция СДР — селективная дорзальная ризотомия

Селективная дорзальная ризотомия (СДР) это нейрохирургическая операция на спинном мозге, при которой пересекаются патологические корешки, отвечающие за излишнюю импульсацию, которая не позволяет мышцам расслабиться. Обычно, такие операции проводят у детей с ДЦП со спастичными формами, с обязательным применением нейрофизиологического мониторинга. После SDR тонус мышц приходит в норму.

Что такое операция Селективная дорзальная ризотомия СДР

СДР — это инновационная нейрохирургическая процедура, которая обычно применяется для лечения выраженной спастичности нижних конечностей, воздействуя на все группы мышц. В спинном мозге расположены две группы нервных волокон: двигательные и чувствительные (дорсальные, сенсорные). Двигательные волокна отвечают за передачу сигналов от головного мозга к мышцам, а дорсальные — за чувствительность в обратном направлении, от мышц к спинному мозгу. В ходе операции СДР происходит рассечение только дорсальных волокон, которые активируются электрическими импульсами. Стимуляция электрическим током усиливается до тех пор, пока не будет достигнута рефлекторная реакция мышцы. Волокна, вызывающие патологическую (спастическую) реакцию, пересекаются, в то время как те, которые не проявляют такой реакции, остаются неповреждёнными. Благодаря этой процедуре у ребёнка уменьшается мышечное напряжение, что способствует более успешному восстановлению и физическому развитию.

Способ пересечения чувствительных корешков спинномозговых нервов известен с 1908 года, но первоначальная методика была сопряжена с высокими рисками. Для доступа к спинному мозгу требовалось удалить несколько дужек позвоночника, что могло привести к сколиозу. Доктор Парк, проводивший подобные операции в детской больнице Сент-Луиса в США на протяжении более 30 лет, усовершенствовал технологию. Он стал удалять только одну дужку, что сократило продолжительность послеоперационной боли и ускорило переход пациентов к активной реабилитации. Сегодня в отделении нейрохирургии под руководством Зиненко Д. Ю. применяется метод селективной дорзальной ризотомии, при котором дужки позвоночника не удаляются, а лишь подпиливаются. Это позволяет сохранить опорную функцию позвоночника и минимизировать риск развития сколиоза — основного осложнения после СДР в прошлом. Следует отметить, что СДР эффективна только при спастике в нижних конечностях (спастическая диплегия) и при отсутствии дистонии (непроизвольных мышечных сокращений). Возрастных ограничений для подобной операции нет. Но по опыту Дмитрия Зиненко и его команды оптимальный возраст для такой операции – 2–4 года. В более старшем возрасте операция возможна, но она будет не так эффективна. Спастичные мышцы сформировали уже стереотип движения, переучивать их будет сложнее. Но если мы говорим об операции СДР как о паллиативной помощи, то возраст значения не имеет. Кстати, европейские и американские специалисты предлагают использовать этот метод борьбы со спастичностью преимущественно у пациентов с ДЦП II-III уровня по шкале GMFCS. В российских нейрохирургических центрах подобные операции делают детям с любым уровнем ДЦП. «Просто для разных детей мы ставим разные задачи, – объясняет Дмитрий Зиненко. – Оперируя ребенка с I-II уровнем, мы хотим сделать его движения более уверенными, а его самого – более выносливым. Оперируя ребенка с V уровнем, который не сможет самостоятельно двигаться, стремимся уменьшить спастичность, чтобы избавить ребенка от боли, от прогрессирования контрактур, чтобы облегчить родным уход за ребенком. В таком случае операция становится частью паллиативной помощи». Более подробная информация по СДР в публикации по ссылке.

Оптимальный возраст детей для проведения СДР

Ольга Клочкова отмечает, что при ДЦП спастичность не проявляется сразу после рождения, а увеличивается постепенно. Например, тонус в икроножной мышце при спастических формах ДЦП достигает максимума примерно к пяти годам, а затем снижается к пятнадцати годам. Усиление спастичности с возрастом совпадает с периодом наиболее активного развития двигательных навыков у ребёнка. Поэтому своевременная коррекция мышечного тонуса — это одно из ключевых реабилитационных мероприятий. Проведение СДР в раннем возрасте позволяет более эффективно влиять на формирование правильного двигательного стереотипа и предотвращать вторичные ортопедические осложнения. Изначально сообщалось, что наилучшие результаты лечения были у детей, которым операция была проведена в возрасте от 4 до 10 лет. В последующих публикациях доктор Парк отметил, что СДР показывает хороший функциональный и прогностический эффект и у детей, прооперированных в возрасте от 2 до 4 лет. Однако у детей, которые перенесли СДР в более старшем возрасте (от 10 до 20 лет), впоследствии наблюдалось снижение двигательных функций, аналогичное тому, что наблюдалось у пациентов без операции. Получается, что лучше делать СДР пораньше, но проблема заключается в том, что у детей раннего возраста проявления дистонии могут быть ещё не заметны, и это может существенно повлиять на результаты операции.

Кому подходит операция СДР и противопоказания

Многолетний опыт врачей показал, что наилучшие результаты при проведении селективной дорзальной ризотомии (СДР) достигаются при строгом соблюдении определённых критериев отбора пациентов. Идеальными кандидатами для операции считаются дети:

с сохранённым интеллектом;
способные самостоятельно сидеть без опоры или передвигаться с опорой;
имеющие нарушение мышечного тонуса только по спастическому типу (без дистонии), преимущественно в мышцах ног;
не подвергавшиеся ранее ортопедическому хирургическому лечению.

Противопоказаниями к операции являются:

наличие фиксированных контрактур;
значительная слабость в мышцах ног;
атетоз;
атаксия.

Для достижения максимальных функциональных результатов после операции необходима интенсивная и непрерывная двигательная реабилитация и эрготерапия. Для проведения СДР необходимо соблюдение ряда условий и критериев:

Интервал после предшествующей терапии:
- Минимум 4–6 месяцев после инъекции ботулинического токсина типа А.
- Более одного года после предыдущей ортопедической операции.
Функциональный уровень по шкале GMFCS:
- Предпочтительно 2–3 уровень, то есть дети с ДЦП, способные к самостоятельному перемещению или передвижению с помощью технических средств реабилитации (ТСР). Для других уровней обсуждение целей и возможностей вмешательства проводится индивидуально.
Уровень спастичности:
- По модифицированной шкале Эшворта должен быть на уровне 2–4 баллов. При более низкой спастичности операция может быть нецелесообразна.
Отсутствие определённых неврологических симптомов:
- Дистонии и гиперкинезов, так как они не корректируются после СДР и могут ухудшить функциональные результаты.
Постуральный контроль и сила мышц:
- Сформированный постуральный контроль и сохранная антигравитационная сила мышц ног (особенно разгибателей коленных суставов), сила мышц ног должна быть более трёх баллов по шкале MRC.
- Сохранный селективный моторный контроль в мышцах ног. Наличие глобальных синкинезий ограничивает послеоперационную реабилитацию и ухудшает функциональные исходы.
Состояние суставов и позвоночника:
- Отсутствие фиксированных контрактур суставов, которые не корректируются в результате СДР.
- Отсутствие тяжёлого прогрессирующего сколиоза, который может ограничивать техническую возможность проведения операции и послеоперационной реабилитации.
Возможность реабилитации:
- Интенсивная послереабилитационная программа в течение 6–12 месяцев после СДР с последующей поддерживающей терапией.
Результаты МРТ головного мозга:
- Необходимо убедиться в отсутствии повреждений базальных ганглиев, ствола мозга и мозжечка, признаков нейродегенеративного или метаболического заболевания.
- При наличии перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) эффективность операции может быть высокой.
- Повреждения базальных ганглиев, таламуса и гиппокампа, характерные для гипоксически-ишемического поражения головного мозга у доношенных новорождённых, могут привести к формированию дистонических и атактических форм ДЦП, что является противопоказанием для СДР.

С функциональной точки зрения, дети с уровнем GMFCS II–III получают больше преимуществ от проведения селективной дорзальной ризотомии (СДР), чем дети с уровнем GMFCS IV–V. Для детей с уровнем GMFCS I вопрос о целесообразности проведения СДР остаётся открытым, поскольку необходимо тщательно взвешивать потенциальную пользу и риски операции. При GMFCS I аналогичного снижения спастичности можно достичь с помощью менее инвазивных методов, таких как ботулинотерапия или локальная ортопедическая хирургия.

Что такое дистония и гиперкинезы при ДЦП

При дистонии и гиперкинезах СДР стараются не делать, конечно в зависимости от степени проявления этих состояний. Родители часто не понимаю, что это такое, поэтому стоит отдельно рассмотреть симптомы.

Дистония это двигательное расстройство, при котором возникают непроизвольные мышечные сокращения, приводящие к скручивающим движениям, патологическим позам или повторяющимся спазмам. Основные признаки дистонии это непроизвольные сокращения мышц и изменчивый мышечный тонус. Дистония при ДЦП проявляется как непроизвольное, патологическое сокращение мышц, приводящее к вычурным, повторяющимся движениям или аномальным позам. В отличие от спастичности (постоянного напряжения), дистония вызывает колебания тонуса – от сильного спазма до почти нормального состояния, то есть мы имеем чередование гипертонуса и гипотонуса. Дистония усиливается при попытке сделать движение (например, взять игрушку), эмоциональном напряжении (плач, стресс), усталости (к концу дня симптомы ухудшаются). Чем дистония отличается от других двигательных нарушений при ДЦП:

Дистония. Медленные, скручивающие движения, меняющийся тонус, патологические позы
Спастичность. Постоянное напряжение мышц, сопротивление пассивным движениям
Атетоз. Медленные, червеобразные движения (чаще в пальцах, лице)
Хорея. Резкие, беспорядочные подергивания

Гиперкинезы это непроизвольные, избыточные движения, у детей с ДЦП. Они связаны с нарушением работы подкорковых структур (базальных ганглиев, таламуса) и проявляются в виде неконтролируемых мышечных сокращений. Гиперкинезы это более общее понятие, к котором относятся различные формы:

Дистония.Медленные, скручивающие движения, неестественные позы (например, выворачивание стопы, переразгибание пальцев). Тонус меняется от спазма к расслаблению.
Атетоз. Червеобразные, медленные движения (особенно в пальцах рук, стопах, лице).
Хорея. Короткие, резкие, беспорядочные подергивания (напоминают танцующие движения). Может затрагивать лицо, руки, ноги.
Тремор. Дрожание конечностей (чаще рук), усиливающееся при попытке движения.
Баллизм. Редкая форма, размашистые, бросковые движения (например, резкое взмахивание рукой).

Как отличить гиперкинезы от спастичности?

Характер движений. Гиперкинезы — Неконтролируемые, избыточные. Спастичность — Жесткость, сопротивление.
Тонус мышц. Гиперкинезы — Меняется (спазм → расслабление). Спастичность — Постоянно повышен.
Провокация. Гиперкинезы — Усиливается при стрессе, движении. Спастичность — Усиливается при растяжении.
Пример. Гиперкинезы — См описание для атетоза, хореи, дистонии. Спастичность — Сжатые кулаки, перекрест ног.

Все статьи по операции СДР

Другие операции при ДЦП

Подпишитесь

Телеграм канал. Наш путь по восстановлению дочки с ДЦП начинаем вести с 2025 года, когда дочке уже 9 лет. Но это наоборот хорошо — расскажем наш опыт за прошедшее время, совершенные ошибки, правильные решения, наши планы на будущее. Подпишитесь по ссылке.
Группа ВК. Множество полезной информации. Статьи, переведенные видео от иностранных врачей, вступайте по ссылке.