Как проводится операция СДР у детей с ДЦП

По СДР есть отличная книга на русском языке, там также сказано, что при этой операции происходит частичное пересечение задних (чувствительных) корешков спинного мозга, которое позволяет воздействовать на афферентное звено рефлекторной регуляции мышечного тонуса и снизить спастичность в выбранных мышцах. Операция может быть технически проведена на корешках шейного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, то есть, мышечный тонус может быть снижен как в ногах, так и в руках, но на сегодняшний день основная сфера применения СДР — коррекция спастичности в мышцах ног.

snimok-jekrana-2025-02-23-v-21-18-34-4704393-e1740336335941-1024x667-6665800

В настоящее время многие нейрохирургические центры применяют методы операции, разработанные доктором Парком из США. Во время хирургического вмешательства ребёнок лежит на животе. Для электромиографического контроля в мышцы ног вводятся игольчатые электроды. Доступ к корешкам спинного мозга осуществляется через подпил дужки позвоночника на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов (обычно на один позвонок ниже конуса спинного мозга).

Виды корешков при оперировании через СДР

Моторные корешки отделяют от сенсорных и защищают от повреждения. Сенсорные корешки идентифицируют по уровням миотомов и разделяют на 3-5 пучков (зависит от модификации оперативной техники и порядкового номера корешка), проводят их электрическую стимуляцию, фиксируя ответы с мышц. Волокна, продемонстрировавшие патологический ответ, пересекают.

При СДР, корешки перерезаются не полностью, каждый большой корешок нужно вскрыть, а крошечные мелкие корешки внутри нужно аккуратно раздвинуть. Затем зонд, издающий звуковой сигнал, стимулирует один маленький корешок. Физиолог следит за электродами, которые были установлены на нервах и мышцах. Когда вы стимулируете такую сенсорную структуру, человек должен сказать «Мне больно»! Но он спит под наркозом, поэтому все внимание уделяется аппаратуре и визуальному наблюдению за мышцами. Время от времени жужжание корешка заставляет мышцу вздрогнуть или нерв где-нибудь оживает. То есть входящий (афферентный) сенсорный стимул вызвал возникновение движения мышцы в другом неположенном месте (эфферентного). Это плохо? Как описали выше, так быть не должно, и если это событие продолжается, продолжается и продолжается, и просто тянется бесконечно, то это, конечно, очень плохо. Тогда хирург по СДР предполагает, что всё, что поступает в эту сенсорную цепь, приводит к некому внутреннему короткому замыканию, и этот корешок подрезают.

Время проведения операции по СДР

Максимальный процент подрезаемых мелких корешков отличается в разных нейрохирургических центрах, и подбирается таким образом, чтобы в достаточной степени снизить спастичность, но не вызвать мышечную слабость и значимые нарушения чувствительности. Специальный электромиографический мониторинг необходим не только для точного определения моторных и сенсорных корешков, выявления волокон с патологическим ответом, но и для предотвращения нарушения функции тазовых органов за счет идентификации иннервирующих их волокон. Это и есть СДР, далее хирургу и его команде требуется ещё 6 часов работы кропотливой работы с этими миллионами корешков. Кто смог бы так долго выполнять однотипную мелкую моторику с корешками? Никто, поэтому операция обычно проводится примерно 1.5 часа, где, по всей видимости, работают над группами мышц, либо наиболее спастичными мышцами, которые определяют в доооперационном периоде. Как говорит доктор Нуззо, есть моменты, на которые важно обратить внимание оперирующим хирургам. Повторяющийся сенсорный стимул => двигательная реакция => повторение того же сенсорного стимула… снова и снова… что мы называем перекрестной активацией, когда она возникает вдали от места стимула, — все это типично для спастичности. То, что повторяется, — это расположенный на периферии шпиндельный механизм, который распознает ускорение — изменение скорости. Это и есть спастичность. В той степени, в которой повреждение центральной нервной системы ограничивается только этим, тогда СДР имеет смысл.

Риски операции СДР

Есть ли риски операции по СДР? Еще какие! Ведь работа ведется в зоне, где одно неловкое движение хирурга и придется себя винить всю оставшуюся жизнь. По словам доктора Нуззо, основные риски операции связаны с разрывом двигательных корешков, что приводит к полной обездвиженности в нижних конечностях, а также с возможной потерей удержания мочи и кала, поскольку эти нервы находятся в той же области. Некоторые спастические нервы могут выполнять несколько функций, вынуждая пациента терять контроль над другой областью как побочный эффект. Поэтому, выбирайте хирурга по отзывам и с большим опытом.

Отрицательные отзывы по СДР

Так как цена ошибки у операции СДР довольно высока, многие родители в чате задают вопрос, были ли у кого проблемы. Стоит сказать, что сбор отзывов лучше проводить не за все время проведения операций, а лучше за последний год. Все-таки, с каждым годом мастерство хирургов растет и нет смысла рассматривать отдаленные отзывы. Если верить инфографике по операциям за 2024 год, 93.6% родителей довольны результатами. Но нам было интересно, что именно не понравилось 6% родителей, специально ради этого мы за 2 недели до операции поехали на повторный прием. Екатерина Игоревна и Дмитрий Юрьевич на консультации сообщили, что отрицательные отзывы связаны с обманутыми ожиданиями, когда родители ожидают слишком завышенные результаты, которые не может обеспечить ни одна операция. Таким образом, сама операция проходит штатно, но родители просто ожидали большего.

Нас больше волновал вопрос, были ли совсем плохие последствия, например обездвиженность или проблемы с неудержанием мочи и кала. Ответ был такой, что за все время проведения операций такого не было ни разу. В самом чате мы видели только пару отзывов о том, что спастика спустя время в каком-то виде возвращается, одна мама считает, что спастика вернулась в полном объеме. На наш взгляд, это конечно неприятно, но не критично, тем более, что таких отзывов почти нет. Причины такого поведения, кстати, вполне могут быть связаны не самой операцией, а наличием контрактур из-за поражения фиброзом мышечной ткани. Доктор Нуззо писал, что этот фиброз является источником истинной контрактуры — потери подвижности. Во-вторых, контрактура является еще одним источником стимуляции гамма-системы (той, которая отвечает за спазмы). Таким образом, после СДР родителям может показаться, что у ребенка нет никаких улучшений, при условии, если на момент проведения СДР у него уже была контрактура. Или может показаться, что спастичность возвращается, хотя на самом деле это фиброз, имитирующий спастичность. Поэтому, очень часто после СДР доктор Парк отправлял детей на SPML. Также, на результаты операции влияет сама реабилитация, занятия на дому, мышцы без движения даже у здоровых людей становятся спастичные.

Все статьи по операции СДР

Другие операции при ДЦП

Подпишитесь

Телеграм канал. Наш путь по восстановлению дочки с ДЦП начинаем вести с 2025 года, когда дочке уже 9 лет. Но это наоборот хорошо — расскажем наш опыт за прошедшее время, совершенные ошибки, правильные решения, наши планы на будущее. Подпишитесь по ссылке.
Группа ВК. Множество полезной информации. Статьи, переведенные видео от иностранных врачей, вступайте по ссылке.